DANE PACJENTA

Imię i nazwisko

PESEL

Telefon

E-mail

LISTA LEKÓW

Nazwa leku 1

Dawka leku 1

Ilość opakowań leku 1

Nazwa leku 2

Dawka leku 2

Ilość opakowań leku 2

Nazwa leku 3

Dawka leku 3

Ilość opakowań leku 3

Nazwa leku 4

Dawka leku 4

Ilość opakowań leku 4

Nazwa leku 5

Dawka leku 5

Ilość opakowań leku 5

Dodatkowe informacje dla lekarza

WYMAGANE OŚWIADCZENIA I ZGODY

Oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu, ani w innym zakładzie opieki zdrowotnej na leczeniu czy rehabilitacji.
Oświadczam, że ww. leki stałe są przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SEP-MED z siedzibą przy ul. Hożej 19, 00-521 Warszawa, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego "RODO"), ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), oraz na komunikację za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej i sms, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.).
Niniejsze oświadczenie dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 nr 277,poz.1634 z późn. zm.)